第500章 无事献殷勤，非奸即盗！

    第500章 无事献殷勤，非奸即盗！
    手术开始。
    第一步就是清创。
    彻底切除已污染及失去生机的组织是手术基本原则。
    清创前须仔细研究x线片及观察掌部伤情，以判断软组织清除范围及骨骼缩短的长度。
    为缩短缺血时间，尽量由二组医师同时进行清创。
    清创必须按解剖层次进行，在相应的解剖层次内有目的地寻找血管神经，为下一步骤做好准备。
    掌部肌肉除大鱼际肌特别重要外，其他小肌肉清创时允许大胆些。
    筋膜腔应予剪开，以预防筋膜腔高压综合征。
    所谓的筋膜腔高压综合症，就是指在受到外力的作用下，引起筋膜内压增高，局部高度的肿胀，从而使得神经、血管受到压迫，严重的可能会引起远端坏死。
    所以对于骨筋膜室综合征必须要积极的进行治疗，通常进行切开减压，解除对神经和血管的受压，为血管神经的恢复创造条件，否则一旦耽误治疗，就会引起远端坏死，都是不可逆的，非常危险的。
    接下来是骨骼处理。
    腕骨骨折脱位较难复位及保持固定，近侧腕骨摘除或腕骨与桡骨融合于功能位，对手功能影响不大。
    掌骨亦允许做较多的缩短，但掌指关节要尽量保存完整。
    掌骨头损坏病例，原则上尽量避免融合，可做关节成形。拇指的腕掌关节尤其不应融合固定。
    对于切割伤，各条肌腱基本上可按原位缝合。
    掌近段离断者，腕伸屈肌腱修复可增加稳定性。
    近侧腕骨切除病例，腕伸屈肌腱修复可保存一定的腕关节活动。
    对于拇指除修复伸屈拇长肌腱外，拇外展长及拇短伸肌腱应尽量修复以加强拇指的稳定性。
    屈指深浅肌腱，在鞘管外整齐断裂者允许一起修复，即使术后粘连，还可做晚期松解治疗。
    清创后肌腱如有较多缺损时，拇长屈肌腱及指深屈肌腱应尽量修复，拇伸及指伸肌腱亦应修复。
    如正中神经及尺神经的运动支不能修复或虽经修复而估计日后内在肌功能恢复可能性不大时，应多留长肌腱及腕伸屈肌腱以为日后重建对掌功能或蚓状、骨间肌功能时提供动力。
    后世。
    这种手术属于骨科手术。
    二十年代初期的时候协和医院建立了国内第一个骨科分科。
    到了五十年代，除了六院这种由专科发展而来的医院，一般的大医院都有骨科了。
    骨科主要研究骨骼肌肉系统的解剖、生理与病理，运用药物、手术及物理方法保持和发展这一系统的正常形态与功能。
    积水潭医院的骨科是很出名的。
    所以患者杜俊卿才被送到积水潭医院而不是距离更近的京城大学医院。
    接下来是血液循环重建和恢复神经，这部分手术是由李平安来完成的。
    血液循环重建。
    血管缝合方法常见的有三种。
    第一、端端吻合，可做连续的褥式或者是贯穿缝合，常用两定点连续缝合，在两对端坐水平褥式外翻缝合并打结，然后分别向中点连续贯穿缝合，完成前壁缝合打结后将血管翻转180度，用同样方法完成后壁缝合；第二、端侧吻合，临床广泛用于旁路转流术，供体为中等血管时，可在受体血管做椭圆形切口，小口径者可做总行切口，其长度至少是供体血管的两倍；第三、侧侧吻合，多用于门腔静脉分流术，先在吻合口两对角缝合固定两针，从后壁上角开始作腔内缝合至下角打结，然后从下角起，腔外缝合前壁。
    血管缝合常用无损伤缝针和不吸收缝线，这样以确保吻合牢固。
    将掌背粗大的静脉尽量地吻合，以保证血液回流畅通。动脉的修复须视伤情及离断平面做灵活的调整。掌近段离断，经过缩短骨骼，桡尺动脉较易做直接端端吻合。掌中段离断的伤情是多种多样的，如在指总动脉段断裂，清创后较易直接端端吻合或血管移植修复。
    掌骨中段处离断，掌浅弓常破坏。
    远端为3根指总动脉，而近端仅2个断端，吻合形式须妥善安排，希望通过指蹼处的侧支循环使手指全部成活。一般情况下掌心动脉用不上。离断平面在掌骨基底处时，掌浅弓、掌深弓均受破坏。拇指血供主要来自拇主要动脉，是桡动脉通过解剖鼻烟壶底穿入掌内形成掌深弓前之最重要分支。如果在3支分叉处断裂，主要考虑修复拇主要动脉，以保证拇指血液供应。掌中段断掌的发生率高，再植成功率及成活率较掌近段离断为低，与重建血运困难有关。
    掌前段离断之血液循环重建与断指再建基本一样。当指总动脉在其远端分出两指固有动脉处断裂，1根指总动脉只能与1根指固有动脉吻合，因此设计需仔细，尽量使每个手指都有直接的血液供应。
    血管吻合术可能需要1-2小时，也可能需要3-4小时，甚至更长的时间，具体的时间需要根据患者的病情严重程度进行判断。
    如果患者血管出现了破裂的情况，并且出现了大量出血的现象，此时可能需要进行血管吻合术进行治疗。如果患者血管破裂的情况比较轻微，而且出血量比较少，可能需要1-2小时的时间。但如果患者血管破裂的情况比较严重，而且出血量比较多，可能需要3-4小时的时间。
    因为需要吻合的血管比较多，这一部分手术大概用了四五个小时。
    接下来是神经吻合。
    神经吻合临床上最常使用的方法包括端端吻合、端侧吻合、侧侧吻合和部分断裂的修复。其中使用最多的是端端吻合。
    断伤的神经原则上均应修复，争取恢复最佳的感觉和运动功能。掌部离断时神经肌支与肌肉常一起毁损，修复困难。但是大鱼际肌返支，如有可能应设法吻接或桥接。感觉神经断伤，无论在腕管、掌心或骨前段，均应进行修复。
    当神经元受到物理和化学因素的伤害后，其胞体及其发出的神经纤维都会发生溃变反应。
    当胞体直接受到严重损伤时，可迅速导致神经元死亡。如果在靠近胞体处损伤神经纤维，也同样会使神经元发生死亡。
    但是，在成年后远离胞体处损伤神经纤维，一般不会引起神经元死亡，甚至可以发生神经纤维再生。溃变当神经纤维受损伤如神经被切断后，切断出远测段的神经纤维全长发生溃变，轴突和髓鞘碎裂和溶解；而与胞体相连的近侧端神经纤维则发生逆行性溃变，但一般只能影响靠近损伤处1-2节段的髓鞘和轴突处。自损伤处向神经纤维末端方向发生的溃变，称为顺行性溃变。此时神经元胞体肿胀，胞核移到胞体边缘，胞质内尼氏体溶解，故胞质着色浅。
    当神经元发出的神经纤维被离断后，如果该神经元胞体没有死亡，其受损伤的神经纤维近胞体侧断端可以重新长出新生支芽。
    切断神经纤维3周后，其神经元胞体内的尼氏体重新出现，胞体肿胀消失，胞核重新移位到胞体中央位置。
    恢复中的胞体不断合成新的蛋白质及其他产物并向轴突输送，促使残留的近侧段轴突末端生长出许多新生的轴突支芽。
    在髓鞘和轴突发生溃变时，包裹神经纤维外面的基膜仍保留呈管状，但施万细胞大量增殖，它们吞噬碎裂的髓鞘和轴突，并在基膜管内排列成细胞索。
    在靠近断口处的施万细胞形成细胞桥把两端连在一起，让近侧段神经纤维断端再生的轴突支芽穿越过施万细胞桥，进入基膜管内。
    当再生轴突沿着施万细胞索生长并到达原来支配的靶时，则再生成功。
    因此，在周围神经受到损伤时，施万细胞和基膜对受损伤轴突的再生起重要的诱导作用。
    神经吻合手术恢复的时间来讲，一般情况下都需要2-3個月的时间。
    本身神经吻合手术难度相对比较大，并不仅仅是2个神经吻合在一起就可以，而更应该是感觉神经、运动神经更加良好的在一起吻合生长、修复的过程。
    神经吻合生长也非常慢，经过统计学研究，一天只能生长1mm，对于整体来讲相对比较慢。
    并不是长在一起就能好了，后期通过相应的康复功能锻炼，更加有利于支配肌肉组织的运动，才能到后期有一个非常好的恢复过程。
    神经修复手术所需要的时间需要根据手术的类型决定，如神经的吻合手术，对于外周神经而言可能1-2个小时就能完成。
    而对于需要进行骨骼处理的手术，如乳突部位骨质的磨除手术，手术时间会相应延长，可能需要2-4个小时.
    总共加起来。
    李平安做手术的时间超过了八个小时。
    从早上过来参加手术到中午，连午饭也没有吃，天快黑的时候终于将自己负责的手术部分做完了。
    接下来是皮肤的覆盖、缝合。
    封闭创面甚为重要，手掌皮肤难以转移，手背皮肤弹性较大，允许移动，但是宁肯合理地缩短骨骼，争取无张力下缝合，不要为保存长度而勉强缝合，造成皮肤边缘坏死等影响功能的并发症。断掌其断面可以是整齐的，亦可能不整齐。
    前者可按上述原则再植。
    对于不整齐的离断，完全凭术者的经验和能力来确定治疗方案。
    患者断面整齐，到也给手术组省了不少事儿。
    这台手术是积水潭医院骨科主任亲自主刀并且负责的，单单是手术组就配备了好几个。
    将自己负责的手术部分做完了，李平安打过招呼就离开了手术室。刚刚从手术室走出来就碰到了积水潭医院的领导，领导非要拉着他到医院附近的饭店吃饭。
    其实。
    李平安是知道原因的。
    他负责的手术都是这台手术的关键部分。
    可以这么说。
    这台手术能不能成功就主要看李平安做的手术了。
    做为副院长，领导是很想让他们将这台手术做成功的。
    如果手术成功了，将是一个极具历史性的成果。
    本来。
    李平安是想要早一点儿回家的，但这位副院长很是客气，拉着他非要到饭店吃饭不可。
    没办法。
    李平安只能过去了。
    等到了饭店。
    副院长很热情的叫了两碗肉丝面，还叫了两盘肉菜。
    李平安也没客气，大口大口的吃了起来。
    两人边吃边聊天。
    果然。
    眼见着李平安将碗里的面条快吃完了，副院长询问起手术的事情。
    “虽然做手术的时候没有发生什么意外还非常顺利，但我并不看好这台手术的最终结果！”李平安说道：“除了手术因素，这种手术关键还要看恢复的结果如何！”
    就拿神经来说吧！
    手术后神经自身修复时间通常需要3-6个月，即神经之间重塑的过程大约需要3-6个月，部分患者需要的时间会较久通常6个月以上，甚至7-8个月以上。
    如果患者的神经功能仍然没有得到较好恢复，后续恢复起来的可能性很小，必要时需要根据患者神经损伤的类型，决定是否需要进一步的治疗。
    特别是在现在这个时候。
    每家每户粮食不够吃，营养跟不上，想要恢复谈何容易。
    李平安将自己担心的事情说了出来。
    副院长也不吃饭了。
    最后，他提出一个建议，说是除了免除患者杜俊卿的医药费，还可以免除他的伙食费，让患者在医院多待一段时间，管吃管住，让专门的护士照顾他。
    李平安暗暗点头。
    副院长想的很周到。
    看来。
    为了确保这次手术的成功，积水潭医院也是下了大功夫的。
    李平安没有再说什么。
    医院都做到这种程度了，万一患者能够恢复好呢？
    李平安不想打击这位副院长。
    紧接着。
    两人有对患者术后用药问题进行了讨论。
    断指再植术后用药主要包括抗凝类药物、解痉类药物、止痛类药物、抗生素类药物、营养神经药物和钙剂。
    抗凝类药物如阿司匹林，用于保持血管扩张，预防血栓形成。
    解痉类药物如阿托品和地巴唑，用于预防血管痉挛，避免影响断指恢复。
    止痛类药物如非甾体类抗炎药物（如布洛芬），用于镇痛抗炎。
    抗生素类药物通过药敏试验选择合适的抗生素，如青霉素等，用于预防感染。
    营养神经药物如维生素b12等，用于促进神经恢复。
    钙剂对于骨质疏松或年龄较大的患者，适当口服钙剂以促进骨骼愈合。
    此外，还有其他一些药物华法林、阿司匹林和中药复方丹参等，这些药物在断指再植术后被广泛应用于预防血栓形成、扩张血管、改善血液循环、促进伤口愈合和功能恢复等方面。
    复方丹参含脂溶性的多种丹参酮类及水溶性的原儿茶酚醛和儿茶酚的衍生物。
    后世药理研究证实，具有增加冠状动脉流量，增大心肌对缺氧耐受力，促进心肌梗死区提早愈合与再生等作用；有改善肾内微循环，增加肾血流量等作用；具有改善微循环、抗病毒、抗凝、抑制血小板聚集、激活纤溶、改善代谢、调节免疫等功能。
    本品所含总丹参酮对金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌及结核杆菌均有抑制作用，对耐青霉素g的金黄色葡萄球菌也有效，此外还并有抗炎作用及降低体温的作用。
    复方丹参的历史可以追溯到2000多年前的《神农本草经》，历代本草均有记载。
    有复方丹参口服液和复方丹参丸等制剂，主要成分包括丹参浸膏、三七和冰片。
    这个时代生产复方丹参的主要是同人堂和九芝堂，两者都是拥有几百年历史的药铺，产品都很不错。
    当然。
    他们两家的药方肯定不一样，有细微差别的。
    上述药物这个年代都有。
    副院长点点头。
    以上内容他都是知道的。
    之所以向李平安询问不过是因为他做过肾移植手术而且成功了，对移植手术肯定是有独到见解的。
    吃完饭。
    两人交谈了一会儿，李平安就告辞了。
    可他没有想到刚到家就碰到了一个稀客，或者说应该是一个不速之客。
    这个不太受李平安欢迎的人就是易中海。
    徐氏告诉李平安，易中海这家伙来李家已经有一段时间了，八成是下班以后就过来了。
    李林还告诉李平安说易中海来李家的主要目的就是询问杜俊卿的情况，那个患者是扎钢厂钳工车间的，易中海主要是想知道患者手术做的如何。
    杜俊卿能不能好。
    多久能恢复正常？
    这些问题李平安是无法回答的，多久能好？
    什么时候能恢复如初？
    要是让李平安说实话，他肯定会说能不能恢复都不知道，更别说什么时候能彻底痊愈了。
    就在李平安思考着该怎么和易中海说，要不要如实相告的时候却见易中海皮笑肉不笑的说道：“听说你上午就到积水潭医院那边了，忙了一天了吧，还没吃饭？干脆别在家里吃饭了，出去吃吧，我请客，到时候咱们爷俩好好聊聊！”
    (本章完)